Formulaire de demande de pré-inscription comme patient

Cette demande de préinscription n’equivaut pas inscription automatique au Centre Médical Thier Mère Dieu comme patient au forfait. Vous souhaitez que votre demande d’inscription au forfait devienne effective ? Merci de vous présenter à l’accueil de votre centre afin de signer votre accord.

En envoyant ce formulaire, vous acceptez que vos données soient déjà intégrées dans nos logiciels. Cela permettra de préparer la finalisation de votre inscription future au forfait.